様式第１号（第３条関係）

熊 野 町 統 計 調 査 員 登 録 申 請 書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
熊 野 町 長　様

私は、熊野町統計調査員として登録を受けたいので、熊野町統計調査員登録要綱第２条に規定する調査員の要件に該当する者として、同要綱第３条の規定により申請します。
なお、統計調査員に任命され、統計調査を実施する際は、統計法及び関係法令を遵守し、責任を持って調査を行い、調査によって知り得た情報は他に漏らさないことを誓約します。

ふりがな		性　別	生　年　月　日	
氏　名		男・女	（昭和・平成）
年　　月　　日	
住 所	〒　
	
職 業	□なし　　□あり（パート・アルバイトを含む）	
連絡先	□勤務先　（名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　（住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　（電話番号：　　　　　　　　　　　　　　　）	
	電 話 番 号	自 宅 :	
		携 帯 :	
		ＦＡＸ:	
備考（連絡可能な時間帯など）		
希望する地区	第一希望		
	第二希望		
希望する時期	□いつでも可能
□不可能な月がある（　　　月～　　月）
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	
希望する調査
（特に希望がある場合）		

【本人同意欄】
　国、広島県及び熊野町（以下「国等」という。）が実施する統計調査に関連して、統計調査員登録カードに登録された氏名等の情報について、国等から照会があった場合、統計調査が円滑に実施されるよう、熊野町が当該情報を国等に提供することに同意します。

　　　　　年　　月　　日　　　　　　     氏名