（様式第１－１号　甲号）                                                     
農地法第３条の規定による許可申請書

                                                                 　　年　　月　　日

　　　熊野町農業委員会会長　 様      

当事者
＜譲渡人＞　　　　　　　　　　　　　　　　＜譲受人＞
　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名

　次の農地（採草放牧地）の（に）「　　　　　　　　　　」を「　　　　　　　　　」したいので、
農地法第３条第１項及び同法施行令第１条の規定により許可を申請します。
１　当事者の氏名等及び許可を受けようとする土地の状況等

当事者

氏名	
年齢	
職業	
連絡先
電話番号	
国籍等		認定経営発展法人（該当する場合〇）
	
						在留資格
又は特別
永住者	在留期間及び在留期間の満了の日		

譲渡人

譲受人

土地の所在	地番	地目	面積
（㎡）	所有者氏名(名称）	耕作者	備考	
		登記簿	現況			氏名(名称)	利用
権原		

									
計　　 　　㎡（田　　筆　　　　㎡、畑　　筆　　　　㎡、採草放牧地　　筆　　　　㎡）	

２　土地の引渡しの時期　　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　                                                    
（様式第１－１号　甲号）

★申請部数
　様式第１－１号（甲号、乙号）正本１部、併せて指令書用に、甲号のみ２部。
農地法施行規則第10条第１項ただし書の規定による単独申請の場合は、指令書用の甲号は１部でよい。
　譲受人等又は譲渡人等が複数いる場合は、指令書用の甲号は当事者の数だけ提出する。

★記載注意
○　法人である場合は、住所は主たる事務所の所在地を、氏名は法人の名称及び代表者の氏名をそれぞれ記載し、定款又は寄付行為の写しを添付（独立行政法人及び地方公共団体を除く。）する。
○　譲受人の「国籍等」及び「在留資格又は特別永住者」は、所有権移転の場合にのみ記載する。
　　国籍等は、住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等（日本国籍の場合は、「日本」）を記載する（農地所有適格法人以外の法人への例外的な所有権移転の場合は記載不要）。
　　外国人については、中長期在留者（出入国管理及び難民認定法第19条の３に規定する中長期在留者。３月以内、又は短期滞在の在留資格が決定された者等以外の者）の場合は在留資格を、特別永住者（日本国との平和条約に基づき日本の国籍を離脱した者等の出入国管理に関する特例法に規定する特別永住者）の場合はその旨を併せて記載する。
　　法人にあっては、その設立に当たって準拠した法令を制定した国（内国法人の場合は、「日本」）を記載する。
　　また、在留資格を記載する場合は、在留期間（出入国管理及び難民認定法（昭和26年政令第319号）第２条の２第３項の在留期間をいう。）及び在留期間の満了の日も併せて記載する。
○　当事者（譲受人等及び譲渡人等）が連署する。例外として単独申請できるのは次の場合。
　(1) 競売、公売、遺贈その他の単独行為
　(2) 確定判決、裁判上の和解又は請求の認諾、民事調停成立、家事審判の確定又は調停成立
○　譲受人等、譲渡人等が複数いてこの欄に記載できない場合は、「別紙のとおり」と記載し、別紙で添付する。
　　この別紙は甲号の一部分となるため、必要部数は甲号の部数と同じ。
　　譲受人等が複数の場合は、持分を記載すること。
○　登記上の所有者が死亡している場合は、原則として申請前に相続登記を行い、譲渡人と登記上の所有者を一致させること。申請時までに登記することができない場合は、申請者が真正な権利者であることを証する書面（戸籍、除籍、原戸籍の謄本及び遺産分割協議書、相続放棄申述受理証明書等）を添付する。なお、戸籍、除籍、原戸籍の謄本については、法務局（登記官）が認証した法定相続情報一覧図の写しで代えることができる。
　　また、住所等が登記簿の記載と異なるときは、戸籍の附票又は住民票の写し等（（登記上の住所から現住所までの変遷のわかるもの）を添付する。
○　未成年者の場合は、未成年者の氏名の下に親権者名を記載し、親権者であることを証する書面（戸籍謄本等）を添付する。
○　代理人が申請する場合は、代理権限を証する委任状（委任事項を特定したもの）及び、
必要に応じて、譲受人等が申請に係る事業を行う旨の確認書を添付する。
○　例）「所有権」を「移転」、「賃借権」を「設定」、「使用貸借による権利」を「設定」等
　　１　「面積（㎡）」は登記簿の面積を記入する。
　　　「備考」は、次の場合記載する。
　　　　登記上の所有者と現在の所有者が異なる場合、登記上の所有者を記載する。
　　２　「土地の引渡しの時期」は実際の予定日又は「許可後」、「許可後○日後」等
〇　農業経営基盤強化促進法（昭和55年法律第65号）第16条の３第１項に規定する認定経営発展法人が譲渡人である場合には、様式第１－１号の「認定経営発展法人」に○を付した上で、認定を受けている認定発展計画の写しを添付する。
（様式第１－１号　乙号）
権利を取得しようとする者又はその世帯員等が所有権等を有する農地及び採草放牧地の利用の状況、農作業に従事する者の数及び配置の状況、機械の所有の状況、農地法その他の農業に関する法令の遵守の状況等

３　権利を設定し、又は移転しようとする事由の詳細

４　権利を設定し、又は移転しようとする契約の内容（権利の内容欄は該当箇所に◯をすること。）
申請に係る権利の内容	所有権移転　　賃借権設定　　使用貸借による権利の設定　　その他（　　　）	
権利の設定又は移転の時期		権利の存続期間		
売買価格又は賃借料		
５　権利を設定し、移転しようとする当事者及びその世帯員等が現に所有し、又は使用収益権を有する農地及び採草放牧地の面積並びにこれらの者が権原に基づき現に耕作又は養畜の事業に供している農地及び採草放牧地の面積
当事者の耕作地等の状況	譲受人等	譲渡人等	
	所有地	所有地以外の土地	経営地	自作地
⑦
　（㎡）	借入地⑧
　（㎡）	貸付地⑨
　（㎡）	非耕作地
⑩
　（㎡）	
	自作地①
　（㎡）	貸付地②
　(㎡)	非耕作地
③
　（㎡）	借入地④
　（㎡）	貸付地⑤
　(㎡)	非耕作地
⑥
　（㎡）	①＋④　（㎡）					
地目区分												
田												
畑												
樹園地												
計												
採草放牧地												
非耕作地
土地の所在	地番	所有・借入の別	地目	面積（㎡）	状況・理由	
			登記簿	現況			
		所有地
借入地					
６　作付（予定）作物、作物別の作付面積
	田	畑	樹園地	採草放牧地	必要な農作業期間	
作付（予定）作物								
権利取得後面積	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡	㎡		
７　権利を取得しようとする者及びその世帯員（構成員）等の農業従事の状況及び雇用労働力に対する依存の状況（法人にあっては、その法人の農業経営に係る労働力の状況）

	氏名	年齢	続柄	職業	農作業経験	農作業従事日数	備考	
本人
世帯員等（構成員）								
常雇	
							
農作業委託
季節雇
臨時雇	年間延べ

　　　　　　人							
農作業に従事する者の住所地・拠点となる場所等から権利を設定又は移転しようとする土地までの平均距離又は時間		
８　 配置の状況（所有又は借入農地が複数市町村にまたがる場合に、市町村別に記載してください（隣接市町村などで配置 が同じ場合は、該当する市町村名を列記してください）。なお、「住所地、拠点となる場所等」は、市町村名を記載する）
市町	氏名	住所地、拠点となる場所等	
			
９　権利を取得しようとする者及びその世帯員等の農機具並びに家畜の保有状況
	大農機具	家畜	
種類										
確保済み数量										
導入予定数量										
導入のための資金繰り：	
10  農地法その他の農業に関する法令の遵守の状況等（別紙２記載し、添付する。）

11　信託契約の内容（農地法第３条第２項第３号関係）
　　　信託の引受けによる権利の取得：　　　　有　　　　　無

12　転貸が認められる場合への該当の有無（農地法第３条第２項第５号関係）
　　　転貸による権利の取得：　　　有　　　　無

13　周辺地域との関係（農地法第３条第２項第６号関係）
　　　権利を取得しようとする者又はその世帯員等の権利取得後における耕作又は養畜の事業が、権利を設定し、又は移転しようとする農地又は採草放牧地の周辺の農地又は採草放牧地の農業上の利用に及ぼす影響

14　その他参考となるべき事項

この申請に関する照会に応答する者の連絡先の住所、氏名及び電話番号
住　　所	〒	氏名		
電話番号	（　　　）　　－	自宅　勤務先（名称　　　　　　　　　　　　）	
（注）1　「自宅　勤務先」は、いずれかに◯をすること。
2　照会に応答する者が法人の場合は「氏名」に担当者名、「名称」に法人の名称を記載すること。

（様式第１-１号　乙号）
★記載注意
３　事由の記載例は次のとおり。
　　譲渡（賃貸）事由例：後継者が会社勤めをしており労力不足により耕作困難なため、自宅
から遠距離で耕作困難なため、後継者へ生前一括贈与するため　等
　　譲受（賃借）事由例：経営規模を拡大し水稲を耕作するため、既存経営地の隣接地であり
耕作に便利なため、贈与を受け経営するため　等
　　次の場合は、その旨及び事業内容等を記載する。
 (1) 民法第269条の２第１項の地上権又はこれと性格を同一にするその他の権利（以下「区分地上権等」という。）を取得する場合当該事業又は施設に関する計画の概要。
 (2) 農業協同組合が農業経営の受託に伴い農地等の権利を取得する場合その農地等に係る受託農業経営事業の内容。
 (3) 農地法施行令第２条第１項各号に掲げる事由に該当して農地等の権利を取得する場合当該事業又は施設を必要とする理由及び当該事業又は施設に関する計画の概要。
４　「権利を設定又は移転の時期」は、実際の予定日のほか「許可後」、「許可後○日後」など。
　　水田裏作を目的とするための権利の設定の場合は、水田裏作として耕作する期間の始期及び終期並びに当該水田の表作及び裏作の作付けに係る事業の概要を別紙にて記載する。
５　「自作地」、「貸付地」及び「借入地」には、現に耕作又は養畜の事業に供しているものを記載する。また、複数市町村にまたがる場合には、「農地面積（㎡）」欄に市町村別の合計面積を括弧書きで記載する。
　　なお⑤は、農地法第３条第２項第５号の括弧書きに該当する土地。
　　「非耕作地」③、⑥、⑩は、不耕作地等その所有者及びその世帯員等により現に耕作又は養畜の事業に供されていないものを記載する。
　　「譲渡人等」については農業委員会が必要と認めた場合に記載する。
「非耕作地」③、⑥に記載したものについて、その状況・理由として、自らの耕作又は養畜の事業に供することができない旨を詳細に記載する。
　例)「～であることから条件不利地である」、「賃借人○○が体調不良のため休耕している」
「～のため○年間休耕中である」等	
　　「所有・借入の別」は所有地又は借入地に○印を記入する。
７　世帯員等とは、住居及び生計を一にする親族並びに当該親族の行う耕作又は養畜の事業に従事するその他の２親等内の親族をいう。
　「農作業経験」は農作業歴○年、農業技術修学歴○年等を記載する。
「備考」は、農作業に常時従事する期間（その期間必要な農作業（耕うん、播種、施肥、刈取り等）にいつでも従事できる状態にあること）を、「○月～○月」と記載する。
　「農作業従事日数」は、新規就農者の場合、農地の権利取得後に見込む日数を記載する。
８　現に使用しているものについて記載する。
　　大農機具とは、トラクター、耕運機、自走式の田植機、コンバイン等を指す。
　　家畜とは、牛、豚、鶏等を指す。
　　リースによるものは（　　）書きとする。
　　導入予定のものについては自己資金、金融機関からの借入れ（融資を受けられることが確実なものに限る）等資金繰りについて記載する。
11　信託の引受該当が有の場合は、様式１-13号整理簿に記載して整理する。
12　転貸による権利の取得が有の場合は、別紙１の２を記載して添付する。
13　既に地域で行われている集落営農や担い手への農地集積等の取組、水利調整、農薬の使用方法、集落が一体的に生産に取り組んでいる特定の品目に係る共同防除等の営農活動への影響や、賃貸借の場合、地域の実勢の借賃に比べて極端に高額な借賃でないか等の事情の有無を記載する。
14　区分地上権等が設定される場合、当該事業又は施設の設置によって生ずる当該土地及び付近の農地、採草放牧地、作物等の被害の防除施設の概要と関係権利者との調整状況を記載する。
（「５」から「13｣までの記載は必要としない。）
　「その他参考となるべき事項」には、例えば、遠隔地に転居する予定の有無や、在留資格の更新等の見込みなどの考慮すべき事項があれば記載する。
※各項目共通・記載欄が不足する場合は、「別紙のとおり」と記載して別紙で添付する。	
 (様式１－１号 別紙１)

特例による場合

１　転貸が認められる場合への該当(農地法第３条第２項第５号)
農地又は採草放牧地につき所有権以外の権原に基づいて耕作又は養畜の事業を行う者(賃借人等)が、その土地を貸し付け、又は質入しようとする場合(転貸する場合)には、以下のうち該当するもの(□)に印(✓)をつけてください。
□　賃借人等はその世帯員等の死亡等によりその土地について耕作、採草又は家畜の放牧をすることができないため一時貸し付けしようとする場合である。
□　賃借人等がその土地をその世帯員等に貸し付けようとする場合である。
□　その土地を水田裏作(田において稲を通常栽培する期間以外の期間、稲以外の作物を栽培すること。)の目的に供するため貸し付けようとする場合である。
（表作の作付内容:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
（裏作の作付内容:　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□　農地所有適格法人の常時従事者たる構成員がその土地をその法人に貸し付けようとする場合である。

２　使用貸借による権利又は賃借権が設定される場合において、権利を取得しようとする個人又はその世帯員等が農作業に常時従事しない場合、若しくは権利を取得しようとする者が農地所有適格法人以外の法人である場合（農地法第３条第３項）
以下のうち該当するもの(□)に印(✓)をつけてください。
（１）適正な利用を確保するための契約条件の状況（農地法第３条第３項第１号関係）
□　本件の権利の設定又は移転は、適正に利用していない場合に使用貸借又は賃貸借の解除をする旨の条件その他適正な利用を確保するための条件が付された契約により行うものであることを確約します。
契約書中に次の記載がある場合は、該当するもの(□)に印(レ)をつけてください。
□　賃貸借契約が終了したときは、乙はその終了の日から○日以内に、甲に対して目的物を原状に復して返還する。
□　乙が原状に復することができないときは、甲が原状に回復するために要する費用を乙が負担する。
□　甲の責めに帰さない事由により賃貸借契約を終了させることとなった場合には、乙は、甲に対し賃借料の○年分に相当する金額を違約金として支払う。

（２）地域との役割分担の状況(農地法第３条第３項第２号関係)
　　　地域の農業における他の農業者との役割分担について、具体的にどのような場面でどのような役割分担を担う予定であるか、以下のうち該当するもの(□)に印(✓)をつけ、内容を記載してください。
□　農業の維持発展に関する話し合い活動への参加
　　（話し合い活動をする団体等名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　頻度：	）
□　農道・水路・ため池等の共同利用施設の取決めの遵守
　　（共同利用施設及び管理団体等:	）
□　獣害被害対策への協力
　　（協力の方法:	）
□ その他
　（	）

★記載注意
１は転貸する場合のみ記載してください。
２は使用貸借又は賃貸借に限る申請(特例)の場合のみ記載してください。
　(1)の始めの設問は必ず印（✓)を記入し、当該条件が記されている契約書の写しの添付が必要です。
　内容はここに挙げたものに限りませんが、契約解除の際の条件等を契約書に明記することが適当です。

※ 記載欄が不足する場合は、「別紙のとおり」と記載して別紙で添付してください。

（様式第１－１号　別紙２）

農地法その他の農業に関する法令の遵守の状況等

１ 農地法その他の農業に関する法令 
（１）農地法（昭和27年法律第229号）
違反の対象となる規定	違反の有無	
①第３条（農地又は採草放牧地の権利移動の制限）	有 ・ 無	
②第４条（農地の転用の制限）	有 ・ 無	
③第５条（農地又は採草放牧地の転用のための権利移動の制限）	有 ・ 無	
④第42条（措置命令）	有 ・ 無	

（２）農業振興地域の整備に関する法律（昭和44年法律第58号）
違反の対象となる規定	違反の有無	
①第15条の２（農用地区域内における開発行為の制限）	有 ・ 無	
②第15条の３（監督処分）	有 ・ 無	

（３）種苗法（平成10年法律第83号）
違反の対象	違反の有無	
育成者権又は専用利用権の侵害（第20条及び第25条参照）	有 ・ 無	

（４）農薬取締法（昭和23年法律第82号）
違反の対象となる規定	違反の有無	
第24条（使用の禁止）	有 ・ 無	

２ １で「有」の場合
違反の時期	内容	

３ 過去に権利取得後の農地等を耕作又は養畜の事業に供することなく、取得後３年以内に他者に 譲渡し、若しくは使用及び収益を目的とする権利を設定し、又は農地以外のものにする行為を行ったかの有無等
該当の有無	行為の時期	内容	理由	

有 ・ 無				

（記載要領） 
１ この様式には、権利取得者等（農地の権利を取得しようとする者又はその世帯員等）の状況等を記載する。
２ １の（１）①については、偽りその他不正の手段により、許可を受けた者も含めて記載する。
３ １の（１）②及び③については、農地法第51条第１項第２号から第４号に該当する者も含めて記載する。
４ １の（１）及び３については、許可申請日から起算して過去３年分の状況等を記載する。なお、１の（１）については、違反状態が是正されたものも含めて記載する。
５ １の（２）、（３）及び（４）については、許可申請日現在の状況を記載する。

（様式第１－１号　別紙３）

農 地 所 有 適 格 法 人 の 要 件 に 係 る 事 項

１　事業の状況
　（１）事業の種類
区　　分	農　　業	左記農業以外の事業の内容	
	農畜産物名	関連事業等の内容		
現　　　在				

権利取得後				

（２）事業の実施状況及び事業計画
年度	農　　業	左記農業以外の事業	
３年前（実績）			
２年前（実績）			
１年前（実績）			
申請日の属する年
（実績又は見込）			
２年目（見込）			
３年目（見込）			

２　構成員全ての状況
（１）農業関係者（農事組合法人の組合員、株式会社又は持分会社については、農地の権利提供者、常時従事者、農作業委託者、農地中間管理機構、地方公共団体、農業協同組合、基盤強化法による関連事業者、投資円滑化法による承認会社)
氏名・名称	住所又は主たる
事務所の所在地	国籍等	議決権
の数	構成員が個人の場合は
以下のいずれかの状況	備 考
(農業関係者となる
事由)	
			在留資格又は特別永住者	株主総会	種類株主総会	法人への農地等の
権利設定・移転	年間農業
従事日数		
						権利の
種類	面積(㎡）	前年
実績	見込		

											
　　　※「住所又は主たる事務所の所在地」「国籍等」「在留資格又は特別永住者」欄は、法人に所有権を移転しようとする場合に、総議決権の100分の５以上を有する株主又は出資総額の100分の５以上に相当する出資をしている者についてのみ記載してください（（２）についても同じ）。用語の定義については、様式第１号の１　甲号の記載注意参照。
 （２）農業関係者以外の者（(１)以外の者）
氏名・名称	住所又は主たる
事務所の所在地		議決権の数	
		国籍等	在留資格又は特別永住者		
				
株主総会	
種類株主総会	

						
　 ※農事組合法人については、記載不要

（３）議決権の状況
区　　分	議決権の数	議決権の割合（％）	
	株主総会	種類株主総会	株主総会	種類株主総会	
法人の議決権の総数					
(1)の構成員の議決権の数					
(2)の構成員の議決権の数					
   ※農事組合法人については、記載不要

３　理事等及び重要使用人の状況
（１）理事等の農業（労務管理や市場開拓等も含む）・農作業への従事状況
氏  名	住  所		構成員	役 職	年間農業従事日数	
		国籍等	在留資格又は特別永住者				うち農作業従事日数	
						前年実績	見込	前年
実績	見込	

										
　　※「国籍等」「在留資格又は特別永住者」欄は、法人が所有権を取得しようとする場合にのみ記載してください。

（２）法人の行う農業に関する権限及び責任を有する使用人の農作業への従事状況
氏  名	住  所		役 職	年間農業従事日数	
		国籍等	在留資格又は特別永住者			うち農作業従事日数	
					前年実績	見込	前年
実績	見込	

　　※(１)の理事等のうち、法人の農業に従事する者（原則年間150日以上）であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規定する日数（原則年間60日）以上従事する者がいない場合にのみ記載してください（「国籍等」「在留資格又は特別永住者」欄は、法人が所有権を取得しようとする場合のみ記載）。

（３）農作業への従事状況
　　　該当する期間を「←→」で示して、年間農業従事日数を記載してください。
		１月	２月	３月	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	
法人が農業を行う期間													
	年　　　日	
うち必要な農作業の期間													
	年　　　日	
(１)(2)の者が農作業に常時従事する期間(前年実績)													
	年　　　日	
	（許可後の見込み）													
		年　　　日	

（様式１－１号　別紙３）
★記載注意
１（１）　「農畜産物名」欄には、法人の生産する農畜産物のうち、粗収益の50％を超えると認められるものの名称を記載する。	
いずれの農畜産物の粗収益も50％を超えない場合には、粗収益の多いものから順に３つの農畜産物の名称を記載する。	
　　　　「関連事業等」とは、次の事業をいう。
ア　耕作又は養畜の事業に関連する次の事業
(ｱ) 農畜産物を原料又は材料として使用する製造又は加工
(ｲ) 農畜産物若しくは林産物を変換して得られる電気又は農畜産物若しくは林産物を熱源とする熱の供給
(ｳ) 農畜産物の貯蔵、運搬又は販売
(ｴ) 農業生産に必要な資材の製造
(ｵ) 農作業の受託
(ｶ) 農山漁村滞在型余暇活動のための基盤整備の促進に関する法律第２条第１項に規定する農村滞在型余暇活動に利用されることを目的とする施設の設置及び運営並びに農村滞在型余暇活動を行う者を宿泊させること等、農村滞在型余暇活動に必要な役務の提供
(ｷ) 農地に支柱を立てて設置する太陽光を電気に変換する設備の下で耕作を行う場合における当該設備による電気の供給
イ　農業と併せ行う林業
ウ　農事組合法人が行う共同施設の設置又は農作業の共同化に関する事業
「権利取得後」欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作又は養畜の事業（以下「耕作等の事業」という。）に供することとなる日を含む事業年度以後の状況を記載する。	

（２）　「農業」欄には、法人の行う耕作等の事業及び関連事業等の売上高の合計を記載し、それ以外の事業の売上高については、「左記農業以外の事業」欄に記載する。
  　　「１年前（実績）」から「３年前（実績）」の各欄には、その法人の決算が確定している事業年度の売上高を、許可申請日を含む年度の前年度から３事業年度分をそれぞれ記載し（実績のない場合には空欄）、「申請日の属する年」から「３年目」の各欄には、申請日を含む事業年度を初年度とする３事業年度分の売上高の見込みをそれぞれ記載する。
	
２　「構成員全ての状況」は、（１）農業関係者と、（２）それ以外の者に分けて記載する。
　　（１）の農業関係者とは、株式会社（特例有限会社を含む。以下同じ）又は持分会社において、農地法第２条第３項第２号のイからチ、農業経営基盤強化促進法第14条の２第１項に規定する関連事業者（以下「関連事業者」という。）又は農林漁業法人等に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定する承認会社（以下「承認会社」という。）のいずれかに該当する者をいう。
　　農事組合法人については、組合員を農業関係者として記載する。
　  「議決権の数」欄には、その構成員の有する議決権の数を記載する。
「法人への農地等の権利設定・移転」は、法人が農地中間管理機構から使用貸借権又は賃借権の設定を受けている場合、構成員が当該農地の使用貸借権又は賃借権を農地中間管理機構に設定している場合も記載する（その場合は、備考欄にその旨を注記する）ものとし、法人に直接権利の設定・移転している農地と区分して記載（二段書き）する。
　  「年間農業従事日数」欄の「前年実績」欄には、許可申請の日を含む事業年度の前事業年度において法人の行う耕作等の事業及び関連事業等（以下「農業」という。）に係る構成員の農業への年間従事日数を記載し、「見込」欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作等の事業に供することとなる日を含む事業年度における農業への年間従事日数の見込みを記載する。
　　なお、「年間農業従事日数」には、農業部門における労務管理や市場開拓等に従事した日数も含まれる。
　備考欄に、「農業関係者となる事由」として、構成員が農地法第２条第３項第２号のイからチに該当する場合、又は関連事業者若しくは承認会社に該当する場合は、次表のように記載する（(1)の農業関係者は、必ずいずれかに該当するので、空欄は不可。該当しない者は、(2)の農業関係者以外となる。）。
　「議決権の数」及び「議決権の割合」の「種類株主総会」欄には、会社法（平成17年法律 第86号）第108条第１項第８号に掲げる事項についての定めがある種類の株式を発行している 場合に記載する。

農業関係者となる事由	記載	
農事組合法人の組合員	組合員	
株式会社（特例有限会社を含む）又は持分会社	その法人に農地の所有権若しくは使用収益権（地上権、永小作権、使用貸借による権利又は賃借権をいう。以下同じ。）を移転した個人	イ	
	その法人に農地を貸している(使用収益権に基づく使用及び収益をさせている)個人	ロ	
	その法人に使用及び収益をさせるため農地の権利移転について農地法第３条許可を申請している個人	ハ	
	その法人に農地中間管理機構を介して、農地を貸し付けている個人（個人が農地中間管理機構に使用貸借権又は賃借権を設定し、農地中間管理機構が法人に対し使用貸借権又は賃借権を設定している場合の当該個人をいう）。	ニ	
	その法人の行う農業に常時従事する者	ホ	
	その法人に農作業（基幹的作業）の委託を行つている個人	ヘ	
	農地中間管理機構	ト	
	地方公共団体、農業協同組合又は農業協同組合連合会	チ	
	農業経営基盤強化促進法第14条の２第１項に規定する関連事業者（当該法人から法人の農業経営に係る物資の供給若しくは役務の提供を受ける者又は法人の農業経営の円滑化に寄与する者	関連事業者	
	農林漁業法人等に対する投資の円滑化に関する特別措置法第５条に規定する承認会社	承認会社	
　・複数の事由に該当する場合は併記すること（例：当該法人に直接貸している農地と、中間管理機構を介して貸している農地の両方がある場合は「ロ、ニ」とする。）。
  ・ヘの、法人に農作業の委託を行っている個人については、農作業委託の内容を記載すること。

３（１） 「理事等」とは、農事組合法人では理事、株式会社では取締役、持分会社では業務を執行する社員のことをいい、「住所」欄には、業務執行役員が生活の本拠としている場所を記載する。
　　　　「国籍等」「在留資格又は特別永住者」欄は、法人が所有権を取得しようとする場合にのみ記載する。
　　　　「構成員」欄には、当該理事等がその法人の構成員である場合に「〇」を記載する。
　　　「年間農業従事日数」の「前年実績」欄には、許可申請の日を含む事業年度の前事業年度において法人の行う農業に常時従事している業務執行役員の農業への年間従事日数を記載し、「見込」欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作等の事業に供することとなる日を含む事業年度における農業への年間従事日数の見込みを記載する。
　　　なお、「年間農業従事日数」には、農業部門における労務管理や市場開拓等に従事した日数も含まれる。
　　　「うち農作業従事日数」の「前年実績」欄には、許可申請の日を含む事業年度の前事業年度において業務執行役員が行った農業への年間従事日数の内数として、その行った耕うん、播種、施肥、刈取り等の農作業に従事した年間日数を記載し、「見込み」欄には、権利を取得しようとする農地等を耕作等の事業に供することとなる日を含む事業年度において業務執行役員の行うこととなる農業への年間従事日数の内数として、その行った耕うん、播種、施肥、刈取り等の農作業に従事する年間日数の見込みを記載する。
（２） 「重要使用人」とは、法人の行う農業に関する権限及び責任を有する使用人をいう。
　　　使用人については、(１)の理事等のうち、法人の農業に従事する者（原則年間150日以上）であって、かつ、必要な農作業に農地法施行規則第８条に規定する日数（原則年間60日）以上従事する者がいない場合にのみ記載する（記載する場合も、「国籍等」「在留資格又は特別永住者」欄は、法人が所有権を取得しようとする場合にのみ記載）。
　　　 「年間農業従事日数」及び「うち農作業従事日数」については、（１）と同じ。
（３） （１）で農作業への常時従事があると記載された理事、取締役又は業務を執行する役員の農作業への従事状況を記載する。
　　　　「農作業に常時従事する期間」とは、その期間、必要な農作業（耕うん、播種、施肥、刈取り等）にいつでも従事できる状態にあること。

　★様式３-２号農地所有適格法人要件確認書に転記し、以降毎年の報告を整理・管理する。

（様式第１－１号　別紙４）

農地所有適格法人以外の法人による使用貸借又は賃貸借に限る申請（法第３条第３項第３号関係）

１　法人の業務を遂行する役員又は法人の行う耕作又は養畜の事業に関する権限及び責任を有する使用人のうち、法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者の役職名及び氏名並びに法人の行う農業への従事状況

（１）氏名

（２）役職名

（３）住所

（４）農業への従事状況
　　　該当する期間を「←→」で示して、年間農業従事日数を記載してください。
		１月	２月	３月	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	
法人が農業を行う期間													
	年　　　日	
この者が当該事業に参画・関与する期間
（前年実績）	
												
	年　　　日	
	（許可後の見込み）													
		年　　　日	

★記載事項
１　「農業」には、農業部門における労務管理や市場開拓等に従事した日数も含まれる。
「住所」は、法人の業務執行役員又は法人の行う耕作又は養畜の事業に関する権限及び責任を有する使用人のうち、法人が行う耕作又は養畜の事業に常時従事する者が生活の本拠としている場所を記載する。

　　前年実績には、許可申請の日を含む事業年度の前事業年度において法人の行う耕作又は養畜の事業に常時従事している業務執行役員の農業への年間従事日数を記載し、見込みには、権利を取得しようとする農地等を耕作又は養畜の事業に供することとなる日を含む事業年度における農業への年間従事日数の見込みを記載する。